近期，北京市衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《北京市社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范（2023年版）》（以下簡稱《規(guī)范》），提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)建立與社區(qū)（村）居委會、村衛(wèi)生室、相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)、社會工作服務(wù)機構(gòu)、老年健康服務(wù)志愿者組織等的合作機制和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為老年人提供綜合連續(xù)的健康服務(wù)，包括健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護理、長期照護、安寧療護、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等內(nèi)容。

　　對老年人開展疾病早期篩查

　　在預(yù)防保健方面，《規(guī)范》明確，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要為轄區(qū)內(nèi)常住老年人建立居民健康檔案、開展家庭醫(yī)生簽約，并開展早期篩查與干預(yù)管理。包括為轄區(qū)老年人規(guī)范建立居民健康檔案，并將健康體檢、診療等相關(guān)信息及時更新、保存；為老年人簽訂服務(wù)協(xié)議，家庭醫(yī)生按協(xié)議內(nèi)容為老年人提供服務(wù)；通過老年人健康體檢、診療、咨詢等方式，對老年人開展疾病早期篩查，并對篩查出的疾病進行轉(zhuǎn)診，明確診斷后進行治療或健康指導(dǎo)等干預(yù)。開展老年人群重點慢性病早期篩查、早期干預(yù)及分類管理，包括通過老年人健康體檢、診療、健康咨詢、義診等多種形式，對高血壓、2型糖尿病、冠心病、中風(fēng)后遺癥、慢性阻塞性肺病這5種常見慢性病進行篩查?；加?種重點慢病的老年人每年至少進行一次健康評估服務(wù)。針對失能、認(rèn)知障礙老年人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要開展早期篩查評估與干預(yù)服務(wù)。

　　此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要提供老年人心理健康評估和干預(yù)服務(wù)，老年人群營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測，老年常見腫瘤危險因素早期干預(yù)，開展老年人口腔健康檢查及口腔健康咨詢，對老年易感人群開展健康保護服務(wù)，包括提供流感疫苗、肺炎疫苗（含新冠肺炎疫苗）、帶狀皰疹等疫苗預(yù)防注射服務(wù)。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還可提供上門服務(wù)。《規(guī)范》提出，要掌握轄區(qū)內(nèi)高齡、失能、行動不便老年人的基本信息。根據(jù)本機構(gòu)的服務(wù)能力和技術(shù)水平，對有相關(guān)需求的目標(biāo)人群提供適宜的、規(guī)范的上門服務(wù)，包括診療、健康體檢、健康指導(dǎo)、護理指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容。各種服務(wù)均遵循相關(guān)的診療、護理等診療常規(guī)或操作指南，保證醫(yī)療安全。

　　優(yōu)先為簽約老年人開展?？祁A(yù)約轉(zhuǎn)診

　　在疾病診治方面，《規(guī)范》指出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要掌握老年常見?。òY）的診療服務(wù)能力，做好常見病、多發(fā)病、慢性病的社區(qū)診療服務(wù)，西醫(yī)全科診治病種數(shù)不少于80種、中醫(yī)全科診療?。òY）種數(shù)不少于50種。相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要為轄區(qū)內(nèi)常住老年人提供常見病、多發(fā)病、慢性病的社區(qū)診療服務(wù)、合理用藥指導(dǎo)以及預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。規(guī)范指出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要統(tǒng)籌區(qū)域優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，優(yōu)先為簽約老年患者提供醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二三級醫(yī)療機構(gòu)的?？祁A(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的老年患者優(yōu)先就診、檢查、住院。對轉(zhuǎn)診老年患者做好跟蹤服務(wù)，及時了解和掌握轉(zhuǎn)診老人的診斷治療情況，為老人提供連續(xù)性健康服務(wù)。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要針對行動不便的高齡或失能老年人，慢性病、疾病康復(fù)期或終末期、出院后仍需醫(yī)療服務(wù)的老年患者提供居家相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，內(nèi)容主要包括適宜居家提供的診療服務(wù)、醫(yī)療護理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護、中醫(yī)服務(wù)等。

　　在康復(fù)護理方面，主要針對有居家或社區(qū)康復(fù)需求的老年人?！兑?guī)范》中明確的服務(wù)內(nèi)容包括：為有需要康復(fù)和護理服務(wù)的老年人建立健康檔案及康復(fù)檔案；康復(fù)評定，制定康復(fù)治療計劃；開展康復(fù)治療，完善各項康復(fù)服務(wù)記錄；康復(fù)護理服務(wù)；康復(fù)護理轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)介服務(wù)；居家康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等。

　　開展安寧療護服務(wù)需具備相關(guān)資質(zhì)

　　《規(guī)范》還明確了安寧療護服務(wù)的有關(guān)要求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可通過門診、居家或住院的方式提供安寧療護服務(wù)。病情穩(wěn)定、治療方法在一段時間內(nèi)不變的患者，機構(gòu)評估后可提供居家服務(wù)并根據(jù)病情變化進行動態(tài)評估。提供的安寧療護服務(wù)包括癥狀控制、舒適照護、心理支持和人文關(guān)懷等，有條件的可提供中醫(yī)服務(wù)（中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)技術(shù)、健康指導(dǎo)等）、藥學(xué)服務(wù)、康復(fù)服務(wù)等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要積極推廣安寧療護服務(wù)理念。在患者病情出現(xiàn)變化時需要為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

　　《規(guī)范》明確，開展安寧療護服務(wù)，相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)具有開展安寧療護服務(wù)的臨終關(guān)懷科、疼痛科等相關(guān)診療科目資質(zhì)，并具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式。有條件的社區(qū)可設(shè)置安寧療護住院床位。具備安寧療護門診及居家服務(wù)的醫(yī)療設(shè)備，有條件的配備居家測量血壓、血氧、心電的遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備，方便醫(yī)護團隊實時掌握患者生命體征。